讲师：单本杰，安徽省立医院肿瘤科副主任医师
经常有患者拿着检查单问我，HER2 阳性乳腺癌到底该用什么药?是不是越新的药效果越好?不同药物之间该怎么选?其实，针对这类乳腺癌的药物研发一直在推进，目前已经有多种不同作用机制的药物可供选择，但每种药物都有其适用场景和注意事项，并不是简单 “选新” 或 “选贵” 就能解决问题。接下来，我们就把目前临床上常用的药物类型梳理清楚，帮大家更好地理解这些 “治疗武器”。
先说说大家可能最熟悉的一类药，也就是靶向药物里的单克隆抗体。这类药物就像精准制导的 “导弹”，能直接瞄准肿瘤细胞表面的 HER2 蛋白，阻止其向肿瘤细胞传递生长信号，从而抑制肿瘤生长。在 HER2 阳性乳腺癌的治疗中，这类药物应用非常广泛，不管是早期辅助治疗，还是晚期一线治疗，都能看到它们的身影。不过使用这类药物时，医生会特别关注患者的心脏功能，因为少数人可能会在用药过程中出现心脏相关的副作用，比如心功能下降，所以治疗期间需要定期做心脏相关检查，确保用药安 全。另外，这类药物大多需要通过静脉输注给药，治疗周期也会根据患者的病情和治疗反应来调整，有的可能需要持续使用一段时间，具体方案都要和医生充分沟通后确定。临床上常用的单克隆抗体药物如曲妥珠单抗，在早期辅助治疗中，通常会与化疗联合使用，术后持续用药 1 年，以降低复发风险;而在晚期一线治疗中，常与帕妥珠单抗联合化疗，形成 “双靶 + 化疗” 的方案，能显著延长患者的无进展生存期。对于心脏功能本身较弱的患者，医生可能会在用药前使用保护心脏的药物，如 ACEI 类药物，同时密切监测左心室射血分数，若出现明显下降，会暂停用药并进行相应治疗，待心功能恢复后再评估是否继续用药。
除了单克隆抗体，还有一类叫酪氨酸激酶抑制剂的靶向药，最近几年在临床上的应用也越来越多。和需要静脉输注的单克隆抗体不同，这类药物大多是口服的，对患者来说使用起来更方便，不用频繁跑医院输液。它们的作用机制也有特点，主要是从肿瘤细胞内部阻止 HER2 蛋白的活性，相当于从 “源头” 上切断肿瘤的生长通路。不过口服药物对用药依从性要求比较高，需要患者每天按时按量服用，不能随意漏服或停药，否则可能会影响治疗效果。而且这类药物可能会引起一些皮肤方面的副作用，比如皮疹、干燥，或者腹泻等，出现这些情况时不用慌，及时告诉医生，通常通过调整用药剂量或对症处理就能缓解，不用因为担心副作用而擅自停药。常用的酪氨酸激酶抑制剂包括拉帕替尼、吡咯替尼等，其中吡咯替尼在晚期 HER2 阳性乳腺癌治疗中表现出色，尤其对于既往接受过曲妥珠单抗治疗的患者，能有效控制病情进展。为了提高患者的用药依从性，医生会详细告知患者服药时间(如空腹或饭后)、注意事项，同时建议患者设置服药提醒。针对皮肤副作用，会推荐使用不含刺激性成分的保湿霜，避免使用肥皂等碱性清洁用品;对于腹泻，会根据严重程度给予止泻药物，如洛哌丁胺，并指导患者调整饮食，避免食用生冷、辛辣食物。
还有一种药物类型叫抗体药物偶联物，听起来有点复杂，简单来说就是把 “靶向导弹” 和 “杀伤弹头” 结合到了一起。它的一端能像单克隆抗体一样精准找到 HER2 阳性的肿瘤细胞，另一端则携带了具有强效杀伤作用的化疗药物，这样既能精准打击肿瘤细胞，又能尽量减少对正常细胞的伤害，比传统化疗的副作用相对更小一些。这类药物在临床上主要用于一些经过其他治疗后病情进展的患者，比如之前用了单克隆抗体或酪氨酸激酶抑制剂后效果不佳，或者出现耐药的情况，就可能会考虑这类药物。不过使用前医生会详细评估患者的身体状况，比如肝肾功能、血液指标等，确保患者能够耐受治疗，同时也会告知可能出现的副作用，比如疲劳、恶心，或者一些血液系统的反应，让患者有充分的心理准备。目前临床上常用的抗体药物偶联物如恩美曲妥珠单抗，在使用过程中，医生会定期监测患者的血常规，关注白细胞、血小板等指标是否正常，若出现轻度血液系统反应，可能会给予升白细胞或升血小板药物;若反应较重，则会暂停用药，待指标恢复后再调整剂量继续治疗。对于肝肾功能不全的患者，医生会根据具体的指标情况，适当降低用药剂量，避免药物在体内蓄积，加重器官负担。
说到耐药，这也是很多 HER2 阳性乳腺癌患者担心的问题，其实临床上针对耐药也有相应的应对思路。当患者出现耐药迹象时，医生首先会通过检查明确耐药的原因，比如是肿瘤细胞发生了新的基因突变，还是 HER2 蛋白表达发生了变化，然后根据具体原因调整治疗方案。有的时候会更换为其他作用机制的靶向药，比如从单克隆抗体换成抗体药物偶联物;有的时候则会在原有方案基础上联合其他类型的药物，打破肿瘤细胞的耐药状态。所以即便出现耐药，也不用陷入恐慌，及时和医生沟通，配合完成相关检查，就能找到新的治疗方向。比如部分患者出现 HER2 基因突变导致的耐药，若检测发现存在 HER2 YVMA 突变，医生可能会选用针对性的酪氨酸激酶抑制剂;若耐药与肿瘤微环境改变有关，可能会联合免疫治疗药物，通过调节机体免疫功能，增强对肿瘤细胞的杀伤效果。
很多患者还会问，这些药物能不能联合使用?其实联合用药在 HER2 阳性乳腺癌的治疗中很常见，但并不是随便组合就行。比如有时候会把单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂联合使用，通过不同的作用机制共同抑制 HER2 蛋白，增强治疗效果;还有的时候会在靶向治疗的基础上联合化疗，利用化疗药物的广谱杀伤作用，配合靶向药的精准打击，达到更好的控瘤效果。不过联合用药也意味着副作用可能会叠加，比如原本单药使用时副作用较轻，联合后可能会出现更明显的不适，所以医生在制定联合方案时，会反复权衡疗效和副作用，根据患者的年龄、身体基础疾病、肿瘤分期等因素综合判断，确保联合治疗的获益大于风险。例如，对于身体状况较好、无明显基础疾病的晚期患者，可能会采用 “双靶 + 化疗” 的强有效联合方案;而对于老年患者或伴有心血管基础疾病的患者，会优先选择副作用相对温和的联合方式，如单靶联合口服酪氨酸激酶抑制剂，同时密切监测副作用，及时调整用药。
最后还要提醒大家，不管是哪种药物，都没有绝对的 “最好”，只有 “更适合”。比如有的患者可能对某种单克隆抗体反应很好，副作用也小，那就适合长期使用;而有的患者可能因为身体原因无法耐受静脉输注，口服的酪氨酸激酶抑制剂就更合适。而且药物的选择还会受到病情分期、治疗阶段、经济承受能力等多种因素影响，比如有些新药虽然效果不错，但价格相对较高，而一些经典药物已经纳入医保，能大大减轻经济负担。所以在选择药物时，一定要和主治医生充分沟通，把自己的身体状况、治疗期望、经济情况都告诉医生，这样才能制定出最适合自己的治疗方案。记住，HER2 阳性乳腺癌的治疗已经有了很多有效的药物选择，只要规范治疗、定期随访，就能更好地控制病情，走向康复。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持