讲师：吕星旺，滁州市第一人民医院肿瘤科副主任医师
“刷短视频时总刷到免疫治疗的科普，说能激活身体自身免疫力抗癌，心里挺好奇的 —— 我这 ALK 阳性肺癌，能不能用这种疗法啊？之前一直吃靶向药，要是加免疫治疗，会不会效果更好？可又怕两种疗法一起用，副作用会变多，越想越拿不准。” 在肺癌治疗领域，免疫治疗（PD-1/PD-L1 抑制剂）因 “疗效持久、副作用相对可控” 被广泛关注，但对于 ALK 阳性肺癌患者来说，免疫治疗并非 “普适选择”，而是有特定的适用场景和条件。很多患者因信息零散，容易误解 “免疫治疗是万能的” 或 “完全不适合 ALK 阳性肺癌”，其实只要选对时机和人群，免疫治疗也能成为部分患者的有效治疗选项。今天就详细解答 “ALK 阳性肺癌能不能用免疫治疗” 的核心问题，帮你理清思路。
先别急着判断 “能” 或 “不能”，咱们得先搞清楚 “免疫治疗到底是咋回事”，以及它和咱们熟悉的靶向药有啥不一样。简单说，免疫治疗不是直接攻击癌细胞，而是 “唤醒” 身体里的免疫细胞（比如 T 细胞），让它们认出并清除癌细胞；而靶向药是直接瞄准癌细胞上的 “靶点”（比如 ALK 融合基因），精准打击癌细胞。这两种疗法的作用机制完全不同，就像打仗时，靶向药是 “精准导弹”，免疫治疗是 “激活己方军队”。以前大家觉得免疫治疗对 ALK 阳性肺癌效果一般，是因为这类患者的肿瘤 “免疫原性较低”—— 简单说就是癌细胞 “伪装得好”，免疫细胞不容易发现它们，所以单独用免疫治疗，很难达到理想效果。但随着研究深入，现在发现部分 ALK 阳性肺癌患者，在特定情况下用免疫治疗，也能获得不错的疗效。
再说说 “哪些 ALK 阳性肺癌患者可以考虑免疫治疗”，不是所有患者都适合，以下几种情况，免疫治疗的价值会更高一些。第一种是 “靶向药耐药且无新一代靶向药可选” 的患者，比如服用过克唑替尼、阿来替尼、劳拉替尼等多种靶向药后，都出现了耐药，基因检测也没找到新的可用靶点，这时可以尝试免疫治疗。有位患者经历了 3 代靶向药耐药，没别的治疗方案了，医生建议用 PD-1 抑制剂，治疗 2 个周期后，肺部病灶稳定住了，又坚持了 4 个周期，病情一直没进展。不过这类患者用免疫治疗前，最好做个 PD-L1 表达检测，如果 PD-L1 阳性（TPS＞1%），疗效会相对更好；如果是阴性，可能需要联合其他疗法（如化疗）来增强效果。
第二种情况是 “晚期且肿瘤负荷较高” 的患者，比如确诊时就有多发肺内转移、胸腔积液，单纯用靶向药可能需要较长时间才能控制住病情，这时可以考虑 “免疫治疗 + 靶向药” 联合使用。虽然以前觉得这种联合方案可能会增加副作用，但最新研究发现，对部分肿瘤突变负荷（TMB）较高（＞10 mut/Mb）的患者，联合方案能快速缩小病灶，延长靶向药的耐药时间。有位患者确诊时肺部有 5 个病灶，还伴有胸腔积液，医生让他同时用靶向药和 PD-L1 抑制剂，1 个月后胸腔积液就吸收了，3 个月后病灶缩小了 40%，比单独用靶向药效果快很多。不过这种联合方案需要严格筛选患者，医生会根据肿瘤标志物、基因检测结果综合评估，避免盲目尝试。
第三种情况是 “手术后有高复发风险” 的患者，比如早期术后病理提示有淋巴结转移、血管侵犯，虽然靶向药辅助治疗能降低复发风险，但部分患者（如 PD-L1 阳性）在医生评估后，可能会在靶向药基础上联合短期免疫治疗，进一步巩固疗效。有位 Ⅱ 期患者术后有 2 个淋巴结转移，PD-L1 表达阳性（TPS 50%），在服用靶向药的同时，用了 2 个周期免疫治疗，目前已无瘤生存 2 年，复查没发现任何复发迹象。不过这种术后辅助免疫治疗的方案还在进一步研究中，不是所有医院都常规推荐，需要和医生充分沟通后再决定。
当然，也有 “不建议用免疫治疗” 的情况，盲目使用不仅没效果，还可能增加副作用。比如 “初治且适合靶向药” 的患者，这时优先用靶向药就好，不用急着加免疫治疗 —— 从临床数据来看，ALK 阳性初治患者使用靶向药的客观缓解率可达 70%-90%，中位无进展生存期超 1 年，而免疫治疗单药对这类患者的有效率仅 10%-15%，联合使用不仅无法提升疗效，还可能叠加副作用（如靶向药的腹泻 + 免疫治疗的肠炎）。有位 38 岁患者确诊 ALK 阳性肺癌后，因听说免疫治疗 “能根治癌症”，不听医生建议，非要先试 PD-1 抑制剂，结果治疗 2 个周期后复查 CT，肺部病灶从 2cm 增大至 3.5cm，还出现了轻度皮疹，不仅耽误了靶向药的最佳治疗时机，还让身体承受了不必要的损伤，得不偿失。还有 “身体免疫力特别弱” 的患者，比如合并严重感染（如肺炎、败血症）、自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮），免疫治疗可能会激活过度的免疫反应，打破身体免疫平衡，导致严重副作用（如免疫相关性肺炎、心肌炎），甚至危及生命。有位 62 岁患者有 10 年类风湿关节炎病史，长期服用激素控制病情，尝试免疫治疗后 1 个月，就出现了持续高热、呼吸困难，肺部 CT 显示双肺弥漫性炎症，确诊为重度免疫相关性肺炎，不得不暂停所有抗肿瘤治疗，改用大剂量激素冲击治疗，花了 3 个月才控制住炎症，身体状态也大不如前。
此外，“靶向药耐药后无明确免疫治疗获益指征” 的患者也需谨慎 —— 若基因检测显示仍存在 ALK 耐药突变（如 G1202R），此时继续更换新一代靶向药的效果远优于免疫治疗；仅当靶向药多线耐药后，且 PD-L1 表达阳性（TPS≥50%）或 TMB 高负荷（≥10 个突变 / Mb）时，免疫治疗才可能带来一定获益。最后要记住，ALK 阳性肺癌是否能用免疫治疗，核心是 “看病情阶段、看身体状况、看检测结果”，不是随大流或盲目尝试。如果想了解自己是否适合，最好的方式是和主治医生详细沟通：说说自己的治疗史（之前用过哪些靶向药、耐药时间）、身体情况（是否有基础病、近期有无感染），做相关的检测（如 PD-L1 表达检测判断免疫治疗敏感性、TMB 检测评估肿瘤突变负荷），让医生根据结果制定方案。免疫治疗不是 “神药”，无法替代靶向药在 ALK 阳性肺癌中的核心地位，但也不是 “完全不适合”，对于多线靶向药耐药且符合免疫治疗指征的患者，合理使用能延长 3-6 个月的生存期，为部分患者带来新的治疗希望。如果对免疫治疗还有疑问，比如 “免疫治疗和靶向药能否同时用”“副作用比靶向药更严重吗”，也可以多咨询几位肺癌专科医生，不同医生会从疗效、安全性、经济成本等角度给出建议，综合考量后，才能做出更适合自己的选择。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持