讲师：张超，滁州市第一人民医院胃肠外科主任医师
拿到免疫治疗相关资料后，患者困惑地向医生提问：“免疫治疗听起来有效果，但不知道该在治疗的哪个阶段用？是早期就用，还是等其他治疗无效后再试？胰腺癌到底何时用免疫治疗才最合适？” 胰腺癌免疫治疗的使用时机并非随意选择，而是需结合肿瘤分期、治疗目标、患者分子特征及前期治疗效果综合判断，不同阶段使用免疫治疗的目的与获益不同，只有在合适的时机应用，才能最大限度发挥其疗效，避免资源浪费或延误病情。
晚期胰腺癌患者在特定情况下，可将免疫治疗作为一线或二线治疗选择，尤其适合存在明确免疫获益标志物的患者。对于晚期初治患者，若检测发现存在微卫星不稳定型（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR），可直接将 PD-1 抑制剂（如帕博利珠单抗）作为一线治疗方案 —— 这类患者使用免疫治疗的客观缓解率高、疗效持久，能避免早期使用化疗带来的副作用，提升生活质量。临床数据显示，MSI-H/dMMR 的晚期胰腺癌患者，一线使用免疫治疗的 2 年生存率可达 50%，远高于一线化疗的 20%-30%。若晚期初治患者 PD-L1 表达阳性（TPS≥1%），也可考虑将免疫治疗联合化疗作为一线方案（如阿替利珠单抗联合吉西他滨、白蛋白紫杉醇），通过 “免疫 + 化疗” 的协同作用，提升疗效；而对于无明确标志物的晚期初治患者，一线治疗仍以化疗为主，免疫治疗暂不推荐作为首选。
晚期胰腺癌患者在化疗、靶向治疗等一线方案耐药或不耐受后，可将免疫治疗作为二线或后线治疗，为 “无药可用” 的患者提供新选择。多数晚期胰腺癌患者会先接受化疗（如吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、改良 FOLFIRINOX 方案），若治疗 6-12 个月后出现耐药（肿瘤进展、转移灶增多），或因严重副作用（如重度骨髓抑制、神经毒性）无法继续化疗，此时可评估是否使用免疫治疗：若患者存在 PD-L1 阳性、MSI-H/dMMR 等标志物，使用免疫治疗的获益更明确；即使无明确标志物，也可在医生评估后尝试免疫治疗作为 “挽救性治疗”，部分患者能实现短期病情稳定，缓解疼痛、黄疸等症状。例如，一位晚期胰腺癌患者接受吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案 6 个周期后耐药，检测发现 PD-L1 弱阳性（TPS=5%），使用帕博利珠单抗治疗后，病情稳定了 7 个月，生活质量得到明显改善。
局部晚期胰腺癌患者，在放化疗同步治疗后病情稳定但无法手术时，可考虑免疫治疗作为维持治疗，延缓病情进展。局部晚期胰腺癌患者通常先接受放化疗同步治疗（如吉西他滨联合放疗），若治疗后肿瘤缩小但仍无法达到手术切除标准，且患者无明显副作用，可采用免疫治疗进行维持 —— 通过 PD-1/PD-L1 抑制剂持续激活免疫系统，控制肿瘤生长，延长病情稳定时间，为后续可能的手术争取机会。临床实践中，这类患者接受免疫维持治疗后，无进展生存时间可从单纯放化疗后的 4-6 个月延长至 8-10 个月，部分患者甚至在维持治疗期间肿瘤进一步缩小，达到 “可手术” 标准。不过，局部晚期胰腺癌免疫维持治疗目前仍以临床研究为主，需在多学科团队（MDT）评估后，结合患者具体情况制定方案。
胰腺癌术后辅助治疗阶段，免疫治疗暂未成为标准方案，仅在特定情况下可通过临床研究尝试，不建议常规使用。胰腺癌术后辅助治疗的核心目标是清除残留癌细胞、降低复发风险，目前标准方案为化疗（如吉西他滨单药、改良 FOLFIRINOX 方案），免疫治疗因缺乏明确的临床证据支持，暂未被纳入术后辅助治疗指南。不过，对于术后病理提示存在 MSI-H/dMMR、PD-L1 强阳性，且无法耐受化疗的患者，可在医生指导下参加免疫治疗术后辅助的临床研究，探索新的治疗可能；若患者术后出现复发，且符合免疫治疗适应证，可按晚期患者的治疗原则使用免疫治疗，控制复发灶进展。
胰腺癌术前新辅助治疗阶段，免疫治疗的应用仍处于探索阶段，需谨慎评估后在临床研究中开展。术前新辅助治疗的目的是缩小肿瘤、降低手术难度，目前常用方案为化疗或放化疗同步治疗，免疫治疗因起效相对较慢（通常需 2-3 个周期评估疗效），且缺乏术前应用的临床数据，暂不推荐作为常规新辅助治疗方案。仅在少数情况下，如局部晚期患者存在 MSI-H/dMMR，且身体状况无法耐受化疗，可在 MDT 团队评估后，尝试在术前新辅助阶段使用免疫治疗，并密切监测疗效，若肿瘤缩小达到手术标准，及时转为手术治疗；若疗效不佳，则调整为其他新辅助方案，避免延误手术时机。
需特别注意，胰腺癌免疫治疗的使用时机选择，需建立在充分的检测与评估基础上。无论在哪个阶段考虑使用免疫治疗，都需先完成相关检测（如 MSI/dMMR 检测、PD-L1 检测、基因检测），明确是否存在免疫治疗获益标志物；同时，需评估患者的身体状况，排除免疫治疗禁忌证（如严重自身免疫性疾病、活动性感染、肝肾功能衰竭），确保患者能耐受免疫治疗可能带来的副作用。此外，使用免疫治疗后需定期复查，每 2-3 个周期评估疗效，若疗效明确可继续治疗，若无效则及时调整方案，避免在不合适的时机长期使用免疫治疗，影响后续治疗选择。
总的来说，胰腺癌免疫治疗的合适时机集中在晚期阶段（一线或后线治疗），局部晚期、术后辅助及术前新辅助阶段的应用仍需谨慎评估或在临床研究中开展。患者若考虑使用免疫治疗，需与主治医生充分沟通，结合肿瘤分期、检测结果及前期治疗效果，明确自身是否适合免疫治疗及最佳使用时机，避免盲目使用或错过最佳治疗窗口，在科学评估的基础上获得最优治疗效果。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持