讲师：张威威，黄山市人民医院肿瘤科主治医师
同样是晚期结直肠癌，王大伯用免疫治疗后肿瘤缩小了一半，而李阿姨尝试后却没效果 —— 医生说，关键差异在于两人的免疫指标不同。随着免疫治疗在结直肠癌中的应用越来越广，“免疫指标” 成了患者常听到的词，但很多人不清楚这些指标能判断什么，也不知道自己的指标是否适合免疫治疗。其实免疫指标就像 “免疫治疗的通行证”，还能提示病情走向，今天咱们就拆解免疫指标的核心作用，帮大家弄明白它到底能判断哪些关键问题。
首先，免疫指标最核心的作用是 “判断患者是否适合免疫治疗”，避免盲目用药。结直肠癌的免疫治疗不是 “人人有效”，需要通过特定指标筛选合适的患者。最常用的指标是 “错配修复状态（dMMR/MSI-H）” 和 “PD-L1 表达水平”——dMMR（错配修复缺陷）或 MSI-H（微卫星不稳定 - high）的患者，肿瘤细胞会积累大量突变，更容易被免疫系统识别，免疫治疗有效率能达到 40%-50%；而 pMMR（错配修复正常）或 MSS（微卫星稳定）的患者，免疫治疗有效率通常不足 10%。比如王大伯的免疫指标显示 dMMR，用 PD-1 抑制剂 3 个月后，肝转移灶明显缩小；李阿姨是 pMMR，用同样的药 2 个月后，肿瘤没有变化，只能更换治疗方案。
除了 dMMR/MSI-H，PD-L1 表达水平也能辅助判断免疫治疗的效果。PD-L1 是肿瘤细胞表面的一种蛋白，能抑制免疫系统的攻击，PD-L1 表达越高，说明肿瘤对免疫系统的 “抑制作用” 越强，使用 PD-1/PD-L1 抑制剂的效果可能越好。临床上通常用 “TPS 评分”（肿瘤比例评分）来评估 PD-L1 表达 ——TPS≥50% 的结直肠癌患者，免疫治疗有效率更高；TPS＜1% 的患者，有效率则较低。不过要注意，PD-L1 表达不是 “绝对标准”，有些 TPS 低的患者也可能从免疫治疗中获益，只是概率相对较低，需要结合其他指标综合判断。
免疫指标还能 “提示结直肠癌的预后情况”，帮医生预判患者的病情发展。比如 dMMR/MSI-H 的早期结直肠癌患者，虽然肿瘤可能长得比较大，但预后通常比 pMMR/MSS 患者更好 —— 术后复发风险更低，5 年生存率更高。之前有个 Ⅰ 期结直肠癌患者，免疫指标显示 MSI-H，医生评估后认为术后不用化疗，定期随访即可，目前随访 5 年没有复发；而另一个同样分期的 pMMR 患者，医生建议术后做辅助化疗，降低复发风险。这是因为 dMMR/MSI-H 的肿瘤虽然看起来 “凶险”，但免疫系统对其控制能力更强，病情进展相对缓慢。
部分免疫指标还能 “判断免疫治疗的副作用风险”，帮医生提前做好应对准备。免疫治疗的副作用和传统化疗不同，主要是 “免疫相关不良反应”，比如皮疹、腹泻、甲状腺功能异常，严重时可能影响器官功能。研究发现，某些免疫指标异常的患者，出现副作用的风险更高 —— 比如外周血中 “淋巴细胞计数过低” 的患者，使用免疫治疗后更容易出现感染相关副作用；“C 反应蛋白（CRP）明显升高” 的患者，可能更容易发生免疫性炎症。之前有个患者免疫治疗前淋巴细胞计数偏低，医生提前调整了用药方案，并密切监测，治疗过程中只出现了轻微皮疹，没有严重副作用。
还有一个容易被忽视的点：免疫指标能 “辅助判断结直肠癌是否存在遗传风险”。比如 dMMR/MSI-H 的结直肠癌患者，尤其是年轻患者（小于 50 岁），需要警惕 “Lynch 综合征”（遗传性非息肉病性结直肠癌）—— 这类患者的 dMMR/MSI-H 多由胚系基因突变引起，不仅自身复发风险高，直系亲属患结直肠癌的风险也比普通人高 3-5 倍。医生会根据免疫指标结果，建议患者进一步做基因检测，排查遗传倾向。比如有个 38 岁的结直肠癌患者，免疫指标显示 MSI-H，进一步基因检测发现 MLH1 胚系突变，确诊为 Lynch 综合征，医生及时提醒他的家人做筛查，避免了家族内其他成员的癌变风险。
可能有人会问：“免疫指标需要多久查一次？结果会变吗？” 免疫指标的检测时机通常在确诊后、考虑免疫治疗前，一次检测结果能为初始治疗提供依据；但在治疗过程中，如果病情进展或出现新的症状，医生可能会建议重新检测 —— 比如免疫治疗无效时，复查 PD-L1 表达水平，看看是否发生变化，为调整治疗方案提供参考。不过 dMMR/MSI-H 这类指标相对稳定，通常不会随治疗发生明显改变；而 PD-L1 表达水平可能会因治疗、肿瘤进展等因素波动，需要动态监测。
还要注意，免疫指标不能 “单独判断病情”，需要结合其他检查结果综合评估。不同免疫指标的临床意义各有侧重：dMMR/MSI-H（错配修复缺陷 / 微卫星不稳定 - high）提示肿瘤突变负荷高，更易被免疫系统识别，是免疫治疗的重要获益标志物；PD-L1 表达水平（如 CPS 评分）则反映肿瘤微环境中免疫抑制程度，高表达患者接受免疫治疗的响应率通常更高。但即便这些指标符合免疫治疗条件，仍需结合患者的身体状况（如 ECOG 体力评分，0-1 分更适合免疫治疗）、肿瘤分期（晚期转移患者与局部进展患者的治疗目标不同）、既往治疗史（如是否接受过化疗、靶向治疗及疗效）等综合判断。比如判断是否适合免疫治疗，除了看 dMMR/MSI-H 和 PD-L1 表达，若患者合并严重自身免疫病（如系统性红斑狼疮），免疫治疗可能诱发病情加重，需谨慎评估；判断预后时，也需要搭配肿瘤分化程度（高分化预后优于低分化）、是否有肝肺转移、肿瘤标志物变化等信息，才能更全面预测治疗效果。之前有个 65 岁的晚期结直肠癌患者，免疫指标显示 MSI-H，理论上适合免疫治疗，但进一步检查发现其合并严重肺功能不全，身体虚弱无法耐受免疫治疗可能引发的肺炎等副作用，医生最终选择了 “抗血管生成靶向药 + 低剂量化疗” 的温和方案，治疗 2 个周期后肿瘤缩小，同样有效控制了病情。所以不能只看免疫指标就决定治疗方案，一定要听从医生的专业判断，避免因单一指标误判导致治疗风险升高。
此外，免疫指标检测并非适用于所有结直肠癌患者：早期患者若肿瘤无转移、可通过手术根治，通常无需常规检测免疫指标；而晚期患者、复发患者或转移性结直肠癌患者，检测免疫指标能帮助筛选更精准的治疗方案。比如晚期患者若检测出 dMMR/MSI-H，接受 PD-1 抑制剂治疗的客观缓解率可达 40%-50%，远高于传统化疗的 15%-20%；若为 pMMR/MSS（错配修复正常 / 微卫星稳定），则需结合 PD-L1 表达、TMB（肿瘤突变负荷）等其他指标，或联合化疗、靶向治疗提高疗效。
最后想总结一下：免疫指标在结直肠癌诊疗中能判断很多关键问题 —— 是否适合免疫治疗、预后如何、副作用风险高低，还能提示遗传风险（如 Lynch 综合征患者常表现为 dMMR/MSI-H，需进一步做基因检测），是精准治疗的重要依据。如果医生建议查免疫指标，不要觉得 “没必要”，这是为了避免盲目治疗：比如避免让不适合免疫治疗的患者承受不必要的副作用，也让适合的患者不错过最佳治疗时机，从而提高效果、降低风险。拿到指标结果后，主动和医生沟通，比如询问 “我的 dMMR/MSI-H 结果意味着什么？是否需要进一步做基因检测？”，弄清楚自己的指标意义，才能更好地配合治疗方案调整（如免疫治疗期间如何监测副作用），为结直肠癌的诊疗 “踩准节奏”，在保证疗效的同时，最大限度减少治疗对生活质量的影响。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持