讲师：吴培生，蚌埠 蚌埠医科大学第一附属医院 老年病科 主治医师
上个月门诊，来了一位五十岁出头的女士。个子不高，身形圆润，肚子鼓鼓的，坐在我面前时，一边擦汗一边叹气。她说：“医生，我其实没啥大毛病，就是这半年月经老不干净，哩哩啦啦的，有时候十几天，有时候二十几天。我想着是不是快绝经了，乱一乱也正常，就没当回事。可最近吧，腰也酸，小肚子也坠，我闺女非拉着我来查，您说我这年纪，还能有啥事?”
她说话的时候，我抬眼看了看她。嘴唇有点干，脸色偏黄，头发盘得整整齐齐，能看出是个利索人。她顺手把包放在腿上，又从包里掏出一张化验单，是社区医院做的B超，上面写着：子宫内膜增厚，约1.6厘米，回声不均。我心里稍微沉了一下，但脸上没露出来，只是问她：“您平时血压血糖高不高?有没有在吃避孕药或者什么保健品?”
她一愣，说：“血压稍微高点，没啥大问题，保健品偶尔吃，亲戚从国外带回来的什么蜂王浆、大豆异黄酮，说对女人好，我吃了有两三年了。”
我点点头，跟她说：“那咱们今天别走了，我先给您安排一个宫腔镜下的内膜活检，您别紧张，这个小检查很快，但咱们得把里面的情况看清楚。”
她有点犹豫，说：“医生，是不是有点小题大做了?我身边姐妹都说，绝经前乱经很正常，忍忍就过去了。”
我看着她，跟她说了一句掏心窝子的话：“大姐，您这句话，我每个月能听到几十遍。但咱得分情况。绝经前月经乱，多数是激素波动，确实常见。可您这个情况，B超提示内膜不均，又加上您体重超标，还有血压高，这三样凑一块，咱们就不能光等着了。”
她没再说话，点了点头，跟着护士去了。
后来结果出来了，是子宫内膜样腺癌，早早期。她拉着我的手，半天没说话，眼圈红了。我说：“您运气好，发现得早，做个微创手术就能解决。但咱们得把您这个‘隐患土壤’的问题也一并说说，不然以后还可能再犯。”
今天我跟您聊的，就是这个事。子宫内膜癌，听起来吓人，但您别怕，咱们把它拆开了揉碎了说清楚。
先说一个最扎心的事实：子宫内膜癌，现在已经是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，而且这几年发病率还在涨。2024年CSCO妇科肿瘤指南里明确写了，肥胖和雌激素的长期刺激，是它最核心的两个危险因素。您别觉得这两个词听着专业，我跟您用大白话翻译一下。
咱们女性的子宫内膜，每个月在雌激素的“催促”下长厚，等着受精卵来住;如果没等来，雌激素一退，内膜就整体脱落，这就是月经。正常月经，是“长起来—掉下去—长起来—掉下去”，有来有回，内膜不会一直厚下去。
但您的身体如果出了两种情况，内膜就会像被“喂多了肥料”的草坪，疯长却总不掉。
第一种，肥胖。脂肪细胞本身就会分泌一种酶，把体内的雄激素转换成雌激素。您想想，一个人越胖，脂肪越多，就等于身体里有一个“小工厂”在不停地往血里放雌激素。2016年国际癌症研究机构有数据显示，体质指数每增加5，子宫内膜癌的风险就上升约50%。我门诊里不少患者，一量身高体重，BMI超过30的，我心里都会多留一根弦。不是歧视胖，而是医学统计摆在那里，咱们得面对这个现实。
第二种，长期只来“单程票”的雌激素。比如围绝经期排卵不正常了，或者多囊卵巢综合征的姑娘，卵泡长不大、不排卵，身体只有雌激素在单方面作用，孕激素不分泌。孕激素是干嘛的?它是给内膜“踩刹车”的。没有刹车，内膜就一直长，长到2厘米、3厘米，细胞就容易在“过度增生”的复制过程中出岔子，变成不典型增生，再往下走，就是癌。
还有一类人要注意，就是自己乱吃雌激素类的保健品。像刚才那位大姐，她吃的蜂王浆、大豆异黄酮，不是说绝对不能吃，但如果你本身内膜就有问题，或者体重超标，这些外源性补充就相当于“火上浇油”。我跟您说句实在话，任何打着“返老还童、卵巢保养”旗号的保健品，您都要多个心眼，尤其是含有雌激素样成分的，一定要在妇科内分泌医生评估后再说。
那么，什么情况需要您警惕?我给您划个重点，就一句话：任何不在正常月经轨道上的出血，都得来查。
什么叫“不在轨道上”?第一，月经量突然变得特别大，或者经期拖到七八天以上还不干净。第二，两次月经中间出血，哪怕只是褐色的一点点。第三，已经绝经超过一年，又突然出血，哪怕就一滴。第四，月经周期突然乱了，以前28天一次，现在变成20天或者40天一次，而且连续乱了三个月以上。
如果是绝经后出血，我跟您说，这个更要紧。2024年NCCN指南里有一组数据：绝经后出血的女性，大约有10%至15%最终确诊为子宫内膜癌。也就是说，每十个人里可能有一到两个，这个比例您不能赌。我遇到过最典型的一位，70岁老太太，绝经快20年了，突然有一天内裤上有一点点粉红色，她自己觉得可能就是上火了，拖了两个月才来。结果一查，内膜已经长到3厘米，而且磁共振提示肌层浸润超过一半。本来可能早期做个手术就没事了，拖到那一步，术后还得补充放疗甚至化疗。
所以，我宁可您跑一趟白跑，也不希望您在家“观察观察”。咱们做医生的，不怕白忙，就怕您不来。
那如果真的查出来有问题，怎么办?咱们分两步说。
第一步，诊断。我常说，子宫内膜癌的诊断，像“破案”，最可靠的工具是宫腔镜加活检。您别怕宫腔镜，它不是开刀，就是一根细镜子从阴道进到宫腔里，看得清清楚楚，然后取一点点组织送病理。这个病理报告，是整个治疗的“金标准”。如果是早期，病变还局限在内膜层，很多患者通过腹腔镜下的全子宫切除，加上双侧附件切除，就可以治愈。早期子宫内膜癌五年生存率，在90%以上。您没听错，90%以上。所以“早发现”这三个字，真的能救命。
第二步，治疗。传统来讲，手术是首选，但术后要不要放化疗，得看病理分期和分子分型。现在的医学已经很细了，2023年ESGO指南里，把子宫内膜癌分成了几个分子亚型，比如p53突变型、POLE超突变型等。有些类型的癌细胞特别懒，术后只需要随访;有些类型特别凶，比如p53突变型，就得术后同步放化疗，甚至用上免疫治疗。传统化疗呢，就是把那些跑得快的细胞“无差别轰炸”，身体会受点罪，但它是基石。免疫治疗呢，就像是给咱们自己的免疫细胞“解开了手铐”，让它们去认得出癌细胞、去打它们。两者不矛盾，有时候联合起来用，效果一加一大于二。
这里我插一句，您别一听“癌”就腿软。子宫内膜癌，在妇科肿瘤里算是预后比较好的。因为它长得慢，而且早期就有出血这个“警报器”提醒您。很多患者手术后，跟没事人一样，回门诊复查，笑得比我还大声。关键就一个字：早。
话要说回来，咱们再怎么讲治疗，都不如不得病。那怎么预防呢?我给您几条实在话。
第一，控制体重。别跟我说“我喝凉水都胖”。我知道减重难，但咱们可以一步步来。哪怕只减掉体重的5%，就能显著降低体内雌激素水平。您想想，减十斤肉，可能就把您从“癌前状态”的悬崖边拉回来。每天的饭量，主食减三分之一，油腻的、甜的、奶茶、蛋糕，您少吃一口是一口。我不是让您当苦行僧，但您得把这事当成“吃药”一样的任务来对待。
第二，有生育计划的女性，好好生孩子。您没听错，怀孕和哺乳，是天然的保护因素。因为孕期孕激素水平高，相当于给内膜放了十个月长假，让内膜没有机会疯长。如果暂时不生育，也要在医生指导下，用短效口服避孕药或者孕激素来规律月经，而不是让它几个月都不来。
第三，别乱补。我不反对女性吃维生素D、钙片，但像什么“卵巢保养”“私密精华”“排毒胶囊”，我劝您离远点。这里面如果偷偷加了雌激素，您根本不知道，长期吃就是在给内膜“浇油”。买任何保健品之前，可以问问您的妇科医生，别自己当半个大夫。
第四，每年体检别只查宫颈，内膜也要看。妇科B超是便宜又有效的筛查工具。绝经前女性，月经干净后三天左右，内膜厚度如果大于1.5厘米，同时有出血症状，就要进一步检查。绝经后女性，内膜厚度超过0.5厘米，也要警惕。您拿着报告单来门诊，我一眼就能看出您该不该做宫腔镜。
那位大姐，上周刚做完手术，腹腔镜，肚子上就三个小孔，术后第三天就下床走路了。她出院时跟我说：“医生，以前总觉得妇科毛病能忍就忍，现在想想真后怕。”我跟她说：“您记住，身体给您发的每一个信号，都是求救信号。您别自己把警报器关了，咱得听见就响。”
最后，我跟您说句掏心窝子的话：做医生这些年，我见过太多因为“不好意思”“怕麻烦”“觉得是小事”而延误的病。其实妇科肿瘤，就是一只纸老虎，您正视它，它就怕您;您躲着它，它就追着您跑。您是您自己健康的第一责任人，别把身体的事，都推到“顺其自然”上。
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持