讲师：胡先纬，安徽合肥 安徽医科大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 主任医师
今天上午门诊，我接了一位64岁的老先生，姓周，瘦，非常瘦，颧骨都突出来了，但眼睛很亮。他儿子陪着来，手里攥着一个牛皮纸袋，里面是外院做的CT片子和基因检测报告。他一坐下来，没等我开口，就直愣愣地看着我说：“王医生，我听说有种药叫奥希替尼，我吃了三个月，现在耐药了，您说我是不是没救了?他们让我去参加什么临床试验，是不是拿我当小白鼠?”
我心里一紧，但脸上没露出来，先接过他的片子看。病灶在右肺上叶，2.8厘米，胸膜有转移，胸腔积液比上次明显多了。他说的“耐药”是真的，T790M突变，奥希替尼吃了三个月，确实进展了。我把片子放下，拍了拍他的手背，说：“周师傅，您先别急着给自己下结论。咱先把话掰开揉碎了说清楚，您再决定走哪条路。”
我发现，很多患者和家属一听到“临床试验”这四个字，第一反应就是“拿我当实验品”。这事儿不能怪他们，怪我们医生没讲透。我今天就专门跟您聊聊，肺癌的临床试验到底是怎么回事，哪些人该考虑，一期到四期分别测什么，以及您要怎么找到靠谱的项目。
先跟您说句掏心窝子的话：临床试验不是“走投无路”才去的地方，有时候，它恰恰是“柳暗花明”的那扇门。但前提是，您得知道门后面是什么，别稀里糊涂地摸进去。
咱们把临床试验分四期，每一期干的事儿不一样，风险也不一样。我打个比方，您就明白了。
一期临床试验，说白了，是“第一次上人”。一个新药，在实验室里、在老鼠身上都有效，但人吃了行不行?该吃多大剂量?会有什么副作用?没人知道。所以一期入组的患者，绝大部分是晚期、标准治疗失败、没有更好办法的病人。这时候您去，您就是开拓者，您吃的药是“试验品”没错，但您也是第一个可能受益的人。一期试验剂量很低，慢慢往上加，主要看安全性，有效率不高，可能也就百分之十几二十。但有些人，就是靠一期试验里的药，多活了三年五年，这种例子我有。
二期临床试验呢，是“看看行不行”。剂量基本定了，入组的病人也是标准治疗失败或没有标准治疗的，但人数多一些，几十到一百人，主要看疗效，也就是肿瘤能缩小多少，能稳定多久。二期试验里，有些药的有效率能做到百分之四五十，甚至更高，比如当年奥希替尼做二期临床试验的时候，入组的都是一代靶向药耐药、有T790M突变的病人，有效率能到61%。您看，这不是随便糊弄人的。
三期临床试验，是“跟老大比一比”。这时候新药已经在前两期里显出苗头了，要跟目前的标准治疗方案(也就是“老大”)做头对头的比较，看谁更好。入组的病人不一定是晚期了，也可能是术后辅助治疗，或者局部晚期同步放化疗之后的巩固治疗。三期试验人数最多，几百到上千人，随机分组，一部分人用新方案，一部分人用老方案。这个阶段，您用的不管新药老药，都是国内外指南推荐过的，不是瞎来。
四期临床试验，是“上市后大观察”。药已经上市了，大家都在用，但还想看看长期疗效、罕见副作用、特殊人群用药，所以继续收集数据。这个就不提了，对咱们普通患者来说，临床意义不大。
那么，您是不是适合入组?我跟您说个最实在的筛选标准。第一，您的病情确实进展了，标准治疗方案(比如化疗、靶向药、免疫药组合)用过之后，效果不好或者不能耐受，就像周师傅这样，奥希替尼耐药了，后线又没有特别好的药。第二，您有特定的基因突变或生物标志物，这个太重要了。现在肺癌的临床试验，尤其是早中期，都是“分子分型”驱动的。比如您有EGFR突变，耐药后有C797S突变，现在就有针对这个突变的第四代靶向药在做临床试验;您有ALK融合，耐药后也有新一代的ALK抑制剂在试验;您要是没有这些驱动突变，但PD-L1高表达，那有双免疫联合、免疫加抗血管生成药的临床试验您也可以去筛。第三，您身体状况还行，能下床走路，心肝肾功能大致正常，能承受可能的副作用。
周师傅就属于第一种，他有EGFR突变，用了三代靶向药，现在耐药了，没有标准的三线治疗。我把他转到了我们医院的药物临床研究中心，那里有一个针对C797S突变的口服新药，一期试验，正在入组。他一开始还是犹豫，我就跟他儿子说，咱们先别做主，让周师傅自己想想。过了三天，他儿子打电话来，说老爷子同意了，特别认真地问我：“王医生，我要是进去了，是不是就得待在医院里不能回家?”我说：“不用，您按时吃药，按日子来抽血、做CT，平时在家该吃吃该喝喝，遛弯儿都行。”他这才踏实了。
您看，这沟通多重要。您去参加临床试验，不是签个“卖身契”就关起来。所有临床试验，都必须遵守伦理原则，这是法律，不是道德自觉。您随时可以退出，退出后照样接受常规治疗，医生不会给您脸色看，也不会给您穿小鞋。这是白纸黑字的知情同意书里写着的，您有权利问清楚。
那怎么找到合适的项目呢?我给您几条道儿，都是我们医生自己找项目的路子。第一，去您就诊的三甲医院肿瘤科，直接问您的主治医生，让他帮您打听本科室或本院有没有正在入组的试验。这是最靠谱的，因为医生最清楚您的病情，也最了解试验的入排标准。第二，去国家药品监督管理局药品审评中心，就是CDE的官网，那里有所有获批临床试验的公示，可以搜“肺癌”加您那个突变位点。第三，找一些正规的患者平台，比如肿瘤资讯类的App或公众号，他们会有临床试验招募专栏，但一定要找有国家批件的，别信小广告。第四，如果您的医院没有合适项目，可以让医生帮您联系上级医院或区域医疗中心，很多多中心临床试验是跨院招募的。
说到注意事项，我得跟您讲清楚几件事儿。第一，别把临床试验当成“免费吃好药”的薅羊毛渠道。试验药和检查费确实大部分免费，有的还补贴交通费，但您要付出的时间和精力，比普通门诊多得多，要按方案记日记，要按时回访，要接受额外的抽血和影像学检查。第二，您得有“可能无效”的心理准备。试验药不是神药，一期试验有效率，我刚才说了，不高。您入组前，医生会跟您谈清楚，您要有个合理的期望，别到时候没效，觉得是医生坑您。第三，副作用这一关，您得扛得住。新药的副作用没人在人群里见过，您可能是第一个体验的。比如免疫治疗药，常见的皮疹、腹泻、甲状腺功能减退，我们用优甲乐就能管住，但严重的免疫性肺炎、心肌炎，虽然发生率低，但一旦发生，处理不及时是有生命危险的。这确实是风险，我不能跟您说“没事儿”。
话要说回来，并不是所有肺癌患者都适合临床试验。我见过一位76岁的女患者，肺腺癌，PD-L1表达90%，一线用了免疫单药，效果特别好，肿瘤从4厘米缩到1.2厘米，维持一年了。她来问我，说有个新药临床试验要入组，问我值不值得去。我说：“阿姨，您现在的方案，中位无进展生存期二十多个月，您都走了一年半了，还好好的，您去试一个没人用过的新药，万一没效，把现在的稳定状态打破了，您亏不亏?”她想想也对。所以，您要是有好的标准方案可用，能活得长、活得好，那就别折腾。
传统化疗呢，我经常跟患者说，它像一颗无差别轰炸的炸弹，把癌细胞和正常细胞一起炸，所以掉头发、呕吐、血象低。免疫治疗就不一样，它更像是激发您身体里原本就存在的“警察”重新振作，去识别和抓住癌细胞。但这个警察有时候会误伤，比如把肺泡、心肌当成坏蛋打，这就是免疫性肺炎和心肌炎，得用激素去压。这个比喻，您要是能听懂，您就明白了为什么免疫药比化疗药“聪明”，但也不是百分百安全。
2024年CSCO指南里，对于EGFR突变晚期NSCLC患者，一线首选奥希替尼，没错;但对于耐药的，如果没有靶向药可用，又没条件做活检，可以考虑化疗加贝伐珠单抗加免疫治疗，但那个方案的有效率，跟临床试验里专门针对耐药机制的新药比，是有差距的。所以，您去入组，不是“没药了”，而是“换一种更精准的打法”。
最后，我说句走心的话。周师傅后来入组了那个一期试验，三个多月后来复查，胸腔积液少了，能平躺睡觉了，体重涨了两斤。他儿子跟我说，老爷子现在逢人就说“我身体里有个新武器”。我听了挺高兴，但我也清楚，这是一种幸运。临床试验这条路，不是每个人都走得通，也不是每个人都走得顺。但如果您符合条件，有专业医生帮您把关，不妨去听一听、问一问，至少，别因为“怕当小白鼠”这句话，就把一扇可能生的门关上了。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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