讲师：王凡，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤放疗科 主任医师
门诊那天下午，我的最后一个号是一位六十出头的男同志，姓周，从内蒙坐了一宿火车来的。他个子不高，皮肤晒得黑红，一看就是常年在地里干活的人。进诊室的时候，他手里捏着一个布袋子，里面是厚厚一沓检查报告。他坐下来，第一句话我没忘，他说：“李大夫，俺不怕死。俺就是想知道，俺这命，还能不能多给俺两年，俺闺女十月要结婚，俺想牵着她的手走那段红毯。”
我当时心里一沉。我看了他的片子，肝上三个转移灶，最大的一个2.8厘米，肺上还有两个小的。原发灶在直肠，距肛缘5厘米，病理报告写着“中分化腺癌”，基因检测结果是KRAS突变，微卫星稳定。说句实话，搁十年前，这话我都不好意思接。但现在，我盯着他的眼睛，跟他说：“老周，您这个情况，咱们不硬扛，但咱们也不放弃。您闺女那红毯，咱们想办法去走。”
我跟您说句掏心窝子的话，作为干了二十多年肿瘤外科的医生，我最怕的不是病有多重，是病人自己先泄了气。老周这句话，让我觉得他还有一股劲儿，这股劲儿，有时候比药还管用。
今天咱们就聊聊晚期结直肠癌这事儿。我知道，很多人一听“晚期”两个字，腿就软了。我特别能理解，二十年前我刚当医生那会儿，晚期就是判决书。但今天，2025年了，我跟您讲，这个世界变了，而且变得不是一星半点儿。
首先，咱们得把“晚期”这俩字拆开看。晚期结直肠癌，不等于无路可走。它指的是肿瘤已经突破了肠壁，跑到了淋巴结，甚至通过血液跑到了肝、肺这些更远的地方。医学上叫IV期。但“IV期”里边，也分三六九等。就像同样是下雨，毛毛雨和瓢泼大雨，那能一样吗?
咱们现在的治疗思路，早就不像以前那么死板了。以前呢，发现晚期，可能就是“姑息化疗”四个字，意思就是控制控制，拖拖时间，心里都明白，日子是按月算的。现在呢?2024年CSCO结直肠癌诊疗指南里写得明明白白，我们的目标是，把一部分晚期病人，变成“无病状态”，或者“长期带瘤稳定状态”。说白了，就是把“绝症”往“慢性病”上拉。高血压、糖尿病您不也得吃一辈子药吗?肿瘤如果能让它乖乖睡着，您带着它生活，吃嘛嘛香，这不也是一种胜利吗?
那靠什么呢?咱们得分清不同的武器库。
传统化疗呢，就像无差别轰炸的炸弹，它不知道谁是好人谁是坏人，只要是分裂快的细胞，统统炸一遍。所以头发掉了，指甲黑了，恶心呕吐，因为肠道黏膜细胞也分裂得快，被误伤了。它有效，但杀敌一千，自损八百。对于某些类型的肿瘤，它依然是主力。比如老周这种KRAS突变的，目前还没有特别针对性的靶向药，化疗联合靶向血管生成的药物(比如贝伐珠单抗)，依然是基础中的基础。贝伐珠单抗这药，它不直接炸肿瘤，它把肿瘤周围新生的“粮道”给掐断，饿死它。这两个搭档，对很多病人来说，依然能把生命延长到两三年，甚至更长。
但真正让我觉得翻天覆地的，是免疫治疗。我打个比方，您就当听个乐。化疗是炸弹，那免疫治疗是什么呢?它就像是您家里孩子被人欺负了，您不去打那个坏孩子，您回家鼓励自己家孩子：“儿子，你练壮实点，自己把他打回去!”免疫治疗就是激活您自己身体里的T细胞，让这些“警察”重新认识癌细胞，别把癌细胞当成自己人，赶紧上去抓它、杀它。
但是，这招有个前提，得看您家这个“孩子”是不是这块料。我们怎么判断呢?就看病理报告上的“微卫星状态”。如果报告写着“MSI-H”(高度不稳定)或者“dMMR”(错配修复缺陷)，那恭喜您，这是中了“大奖”。这个奖，是好的大奖。这种肿瘤，虽然长起来可能挺凶，但它的“指纹”太明显了，免疫细胞一眼就能认出来。用上免疫检查点抑制剂，比如PD-1单抗，像帕博利珠单抗(咱们俗话叫K药)或者替雷利珠单抗，有效率非常高，很多病人打完针，肿瘤就肉眼可见地缩小，甚至完全消失，而且这个效果持续时间很长。在2024年的各大指南里，这部分病人，一线治疗甚至都可以不用化疗，直接上免疫药。我曾经有个七十岁的老太太，肠癌肺转移，MSI-H，打了一年K药，肺上那个1.5厘米的病灶愣是没了，到现在三年了，复查干干净净。她每回来复查，都给我带一兜子自己蒸的窝窝头，我血糖高不敢吃，但心里甜。
话要说回来，像老周这样，KRAS突变、微卫星稳定(MSS)的病人，占了大头，大概百分之八十五左右。这部分病人，用免疫治疗单药，效果就不好，就像您让一个天生瘦弱的孩子去跟人家练摔跤，使不上劲。但这不代表咱们没招了。
这几年最大的进步，就是“用对了顺序，用准了武器”。我们把手术、化疗、放疗、靶向、免疫，这五张牌怎么出、谁先出、谁后出，研究得透透的。这叫“全程管理”。
举个例子，老周这个肝上的转移灶，虽然不能上来直接切掉，因为病灶太多，切了肝不够用了。咱们可以先用化疗联合靶向药打两个周期，这叫“转化治疗”。目的就是把肝上的那个2.8厘米的病灶，给它打得缩成1厘米，把旁边两个小的打没了。等复查CT一看，肝上只剩一个孤零零的小病灶了，这时候，外科医生就能上去，用微创的办法，把这一个病灶剜掉。这叫“局部治疗”。把跑出去的“敌人据点”全拔了，再把原发灶的“老巢”也端了，这就叫“无病状态”。老周后来就是这样，先打了三个月化疗加贝伐，复查的时候，肝上那个大病灶缩到了1.2厘米，肺上的两个变小了，其中一个都快看不见了。后来我们做了直肠癌根治术和肝脏转移灶射频消融，现在他术后半年多，一直吃着口服的卡培他滨维持，人长胖了八斤，前段时间给我发微信，说闺女婚礼订在十一，让我一定去喝喜酒。
所以，您看，我这说的不是一个两个罕见的幸运儿，而是一整套行之有效的策略。2024年CSCO指南里，对于RAS突变型、微卫星稳定的晚期结直肠癌，一线的FOLFOXIRI(三药联合化疗)加贝伐珠单抗，转化成功率非常高，尤其是在肝转移病灶数目有限的情况下。当然，三药化疗强度大，副作用也大，得看您身体底子。老周能干农活，身体底子好，扛住了。您要是六十多岁，平时体力一般，那咱们就用两药方案，FOLFOX(奥沙利铂+5-FU)或者FOLFIRI(伊立替康+5-FU)加贝伐，一步步来，稳扎稳打。
我还得提一句跟您生活息息相关的事。很多人问我，是不是要把肠子上的那个瘤子“留着”，怕切了反而长快了。这话没道理，也不科学。只要是原发灶有出血、梗阻、穿孔的风险，或者它在那儿碍事，咱们一定要想办法处理掉。现在有微创手术，有放疗，有支架，有的是办法。处理掉原发灶，不仅能提高生活质量，而且对全身治疗也有好处。您想想，身上挂着一个天天流血的“毒瘤”，身体怎么养得起精神去打仗?
有的患者家属跟我说：“大夫，我们用不用买点灵芝孢子粉?”我跟您说，灵芝孢子粉我不反对您吃，但您得知道，那玩意儿是食品，不是药品。您把海参当饭吃，也打不过癌细胞。真正能打仗的，是咱们上面说的那几样正规武器。钱要花在刀刃上，营养要补在正道上。比起灵芝，我更关心您今天吃了多少克蛋白质，能不能吃进去一块清蒸鲈鱼，一碗炖牛肉。长肌肉，存体力，这才是您自己的“免疫储备”。
再跟您聊聊最近两年特别火的“靶向药”新方向。除了咱们常说的西妥昔单抗(爱必妥)只能用于RAS基因野生型的病人之外，现在针对HER2扩增的靶向药，也进了指南。还有针对BRAF V600E突变的，虽然这部分病人生存期曾经很短，但现在有了“双靶治疗”，就是达拉非尼联合曲美替尼，再加西妥昔单抗，有效率也有了显著提升。您看，就算是最难啃的骨头，现在也有一把新锯子。所以，我为什么一接诊就让您去做基因检测，那不是为了多收费，那是为了给您找钥匙。一把钥匙开一把锁，咱们不能拿着钥匙环上所有钥匙挨个捅一遍锁眼，那叫盲试，浪费时间，也浪费钱。
我还碰到过一个非常可惜的例子。一个南方来的女患者，四十二岁，孩子才上小学，直肠癌肝转移。她听信了什么“火疗排毒”，硬是拖了四个月才来，来的时候肝上的病灶从两个变成了满肝都是，连手术的机会都没有了。我当时差点没忍住发脾气，但我看着她瘦削的脸，还是忍住了。我跟她说：“大姐，咱们现在开始正规治疗，一步一个脚印，还有机会。”她哭了。后来她接受了三药化疗加靶向，现在两年多了，虽然没能手术，但肿瘤控制得稳稳的，甲胎蛋白和癌胚抗原指标都降到了正常范围，她还能去接送孩子上下学。这个结果，虽然不是完美，但谁又能说这不是一种胜利呢?
今天我跟您说这么多，不是想给您灌鸡汤。咱们当医生的，最忌讳的就是给病人不切实际的希望。我手里也有治不好、最后走掉的病人。但是，我想让您明白，晚期结直肠癌，绝不能跟“等死”划等号。它是一道复杂的数学题，有已知条件，有未知数，有公式。咱们要做的，是找一个有经验的“解题人”，把您手上所有的检查结果，那张CT片子，那份病理报告，那份基因检测单，当成一道完整的题来做。做对了，您就能多争取几个月、几年，甚至更多的时间去陪家人，去看花开，去参加孩子的婚礼。
我跟您说句掏心窝子的话：我知道您怕。怕疼，怕拖累家人，怕人财两空。但请相信，现代医学的进步速度，比您想象得快。咱们现在的策略，是边打边看，打打停停，以“生活得更好”为目标。您不是一个人在战斗，您身后站着一个团队，有外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、营养师、护士。咱们一起，把那个“拐点”往后拖，拖到新药出来，拖到新技术出来。您就负责好好吃饭，好好睡觉，把体力攒得足足的，把心态放得平平的，剩下的难题，交给我们这些穿白大褂的人。
最后，我跟您碰碰拳头。记住，晚期不等于晚期绝望。咱们，在路上。
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