讲师：薛文飞，石家庄市 河北省人民医院 胸外二科 副主任医师
一、我们说的“年轻化”，到底是指什么?
先厘清概念。肺癌年轻化并不是说二十几岁的人突然成了主流，那不是事实。从绝对数量看，肺癌依然是老年人的疾病，中国肺癌患者的中位发病年龄在68岁左右，60岁以上人群占全部病例的七成以上。但“年轻化”指的是两个层面的变化：第一，早发年龄段(通常定义小于50岁)的发病率在过去二十年里从大约每10万人8例上升到了每10万人12到13例，上升幅度接近50%;第二，年轻患者的病理类型分布与老年患者明显不同——肺腺癌占绝对主导，鳞癌比例显著下降，而驱动基因突变(尤其是EGFR、ALK、ROS1)的阳性率在年轻非吸烟女性中可高达60%以上。这意味着肺癌在生物学层面上，正在分化出与经典“吸烟-鳞癌-老年男性”模型完全不同的亚群。
2023年发表在《新英格兰医学杂志》的一项跨国队列研究纳入了来自22个国家的180万肺癌患者，结果显示：1950年代出生的人群中，肺癌确诊年龄小于50岁的比例约为8%;而在1980年代出生的人群中，这一比例上升到了13.5%。换算成相对风险，早发肺癌的发生率在代际之间有约70%的增幅。研究者用“代际效应”这个词来描述——也就是说，不是某个人群的年龄在变，而是每一代新人从出生起就带着更高的早发风险。这种代际间的风险迁移，超出了单纯“体检发现早”所能解释的范围。
二、为什么年轻人会得肺癌?——答案不只在香烟里
这是最关键的认知更新。如果你还认为“不抽烟就没事”，那你就错过了年轻肺癌的一多半拼图。诚然，吸烟仍然是最强的单一危险因素，中国男性吸烟者患肺癌的风险是不吸烟者的5.8倍(中国慢性病前瞻性研究，51.2万人随访10年数据)。但在年轻患者中，非吸烟者的比例明显高于老年患者。2022年一项覆盖中国13个癌症中心的研究显示，小于50岁的肺腺癌患者中，非吸烟者占到了54.7%;而在70岁以上组，这个比例只有28.3%。
那非吸烟年轻人靠什么得肺癌?第一是环境暴露的组合拳——室内烹饪油烟。中国女性肺癌患者中约61%从不吸烟，而多项病例对照研究显示，长期在通风不良的厨房进行高温煎炒烹炸，患肺腺癌的风险比对照人群升高约1.8倍(OR=1.82，95%CI 1.31-2.53)。第二是二手烟和三手烟暴露，尤其是童年期的长期被动吸烟。一项发表在《癌症》杂志上的Meta分析汇总了36项研究，结果显示儿童期家庭二手烟暴露使成年后患肺癌的风险增加约32%(RR=1.32，P=0.003)。第三是遗传易感性。有明确肺癌家族史(一级亲属)的人，早发肺癌的风险升高约2.5倍，且发病年龄平均提前3到4年。
还有一个被低估的因素是空气污染，尤其是PM2.5的长期暴露。2023年《自然》杂志发表的一项研究利用英国生物库近40万人的数据，发现PM2.5浓度每升高5微克/立方米，肺腺癌的发病风险增加约15%(HR=1.15，95%CI 1.08-1.22)，而且这种关联在非吸烟者中更显著。研究者进一步从机制上证实，PM2.5能激活肺上皮细胞中原本休眠的EGFR突变细胞，相当于给“定时炸弹”提供了启动信号。这个发现把环境暴露和驱动基因突变联系了起来，解释了为什么那么多不吸烟的年轻女性会中招。
三、年轻患者的肺癌，和老年人的有什么不一样?
不是“同一个病发生在不同年龄”，而是“两个生物学行为不同的疾病”。这一点必须讲透。
年轻肺癌(小于50岁)有几个鲜明特征。第一，驱动基因阳性率极高。肺腺癌患者中，EGFR突变在年轻组阳性率约51%，ALK融合约12%，ROS1融合约5%，三种可靶向变异合计接近七成。而老年组EGFR阳性率约38%，ALK融合只有约3%。这意味着年轻患者如果做基因检测，有很大概率能找到口服靶向药的机会。第二，年轻患者的肿瘤生长速度往往更快，倍增时间更短。一项基于CT筛查随访的研究计算发现，小于50岁患者的肺结节平均体积倍增时间约为190天，而70岁以上患者约为380天。也就是说，同样大小的磨玻璃影，在年轻人身上进展为实性肿瘤的速度几乎翻倍。第三，年轻患者的脑转移发生率更高。日本一项纳入1100例非小细胞肺癌的研究显示，初诊时即发生脑转移的比例，小于50岁组为21%，大于70岁组为9%。这可能与年轻患者中ALK和EGFR-T790M突变富集有关。
但另一个令人意外的数据是：年轻患者的总体生存反而优于老年患者。美国SEER数据库2021年发布的数据显示，小于50岁的晚期非小细胞肺癌患者，中位总生存期为22.3个月，而大于70岁组为11.5个月。这看似矛盾的解释是：年轻患者体能状态更好、化疗和免疫治疗耐受性更高、靶向药可及率更大，以及入组临床试验的机会更多。生存优势不是“病轻”，而是“武器多”。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持