讲师：苑兰惠，保定市 河北大学附属医院 放射治疗科 副主任医师
在很多人眼里，肺癌骨转移等于“没救了”，或者认为只有剧烈疼痛才是骨转移的征兆。甚至有不少患者觉得，只要原发病灶控制得好，骨头就绝对不会出问题。但真相是，骨转移并非晚期肺癌的“专利”，它更像一个沉默的“隐形杀手”，常常在你还未感到剧痛时，就已经悄悄在骨骼里安营扎寨。数据显示，约30%至40%的非小细胞肺癌患者在疾病进程中会发生骨转移，而在小细胞肺癌中，这个比例同样不容小觑。更关键的是，超过50%的骨转移患者在出现症状时，病灶已经造成了明显的骨质破坏。这不是危言耸听，而是需要每一位患者和家属正视的现实。
一、为什么肺癌偏爱“啃骨头”?——不是巧合，是“土壤”与“种子”
很多人不理解，肺和骨头相隔甚远，肿瘤细胞怎么会跑到那里去?这就要说到肿瘤转移的“种子与土壤”学说。肺癌细胞通过血液循环，像种子一样播散到全身，而骨骼，尤其是富含红骨髓的脊柱、肋骨、骨盆和股骨，就像是肥沃的“土壤”，为这些游离的癌细胞提供了适宜的落脚和增殖环境。
肺癌骨转移以溶骨性破坏为主，也就是癌细胞会“吃掉”正常的骨组织。这个过程的背后，是肿瘤细胞分泌的因子激活了破骨细胞，导致骨吸收速度远远超过骨形成速度。国际肺癌研究协会(IASLC)2023年的资料指出，在晚期非小细胞肺癌患者中，骨转移的发生率可达35%以上，尤其是腺癌患者，其骨转移风险相对更高。这种破坏不是无声无息的，它会一步步削弱骨骼的支撑力，最终导致剧烈疼痛、病理性骨折，甚至压迫脊髓造成瘫痪。
理解了这一点，你就会明白，骨转移不是“运气不好”，而是肺癌生物学行为的一部分。我们无法完全阻止它发生，但完全可以更早地发现它、干预它。这就需要我们熟悉它的“红旗征”。
二、识别“红旗征”——身体发出的求救信号
骨转移早期可能毫无症状，但随着病灶增大和骨质破坏加重，会陆续出现一些值得警惕的信号。我们把它们称为“红旗征”，意思是看到这些信号，必须立刻警觉，不要拖延。
第一个信号是疼痛。这是最常见的首发症状，约70%至80%的骨转移患者以疼痛就诊。这种疼痛有自己的特点：起初可能只是间歇性的酸胀感，位置固定，活动后加重，休息后稍缓解;随着病情进展，疼痛会逐渐变为持续性，尤其在夜间更为明显，甚至会被痛醒。这种“夜间静息痛”是骨转移的典型表现，与普通的肌肉劳损或关节炎有很大区别。如果你正在服用止痛药，却发现剂量越加越大、效果却越来越差，这也是一个危险信号。
第二个信号是功能障碍。当骨转移发生在脊柱或下肢时，患者可能会觉得走路没劲，腿抬不起来，或者出现不明原因的跛行。如果转移压迫到神经根，还会出现放射痛，比如腰部转移压迫坐骨神经，会引起从臀部一直到小腿的放电样疼痛。
第三个信号是“意外”骨折。很多患者是在弯腰、咳嗽甚至翻身时突然发生骨折，也就是病理骨折。这种骨折与普通外伤骨折不同，它的骨骼本身已经被癌细胞侵蚀得千疮百孔，承载力大为下降。研究显示，在肺癌骨转移患者中，病理性骨折的发生率约为10%至20%，而一旦发生骨折，患者的行动能力会大打折扣，生活质量显著下降。
第四个信号容易被忽略——全身性症状。部分患者会感到不明原因的乏力、食欲减退，甚至因为高钙血症而出现恶心、呕吐、口干、多尿或意识模糊。骨转移导致的血钙升高，在肺癌患者中并不少见，发生率约为20%至30%，它不仅是病情进展的提示，更需要紧急处理。
三、如何“看见”骨转移?——影像学检查的“侦察兵”与“哨兵”
如果出现了上述任何一个信号，或者患者本身属于骨转移高危人群(如确诊时分期较晚、肿瘤标志物升高明显)，就需要积极进行筛查。这里要澄清一个误区：普通的X光平片并不能早期发现骨转移。因为只有当骨骼的钙质丢失超过50%时，X光片上才能看到明显的透亮区，这已经太晚了。
目前临床上最常用的筛查手段是全身骨显像(ECT)。它可以一次性观察全身骨骼的代谢情况，对骨质破坏的敏感性相对较高，但特异性有限，比如骨骼的炎症、骨折愈合期也可能出现放射性浓聚，造成假阳性。因此，对于可疑病灶，我们还需要动用“哨兵”——磁共振(MRI)或PET-CT。MRI对骨髓内的微小病灶及其对周围软组织的侵犯显示得极为清晰，尤其适用于脊柱转移的评估;而PET-CT则能通过病灶的代谢活性，帮助我们判断转移灶的活跃程度，同时也能够发现其他部位的远处转移。美国临床肿瘤学会(ASCO)2024年的指南建议，对于合并骨痛或高钙血症的晚期肺癌患者，应优先考虑进行PET-CT或全身骨显像联合局部MRI检查，而不是单靠X光。
这里要特别提醒一点：很多患者因为担心“辐射”而抗拒做检查，这其实是因噎废食。一次全身骨显像的有效辐射剂量大约在4至6毫西弗，相当于一次腹部CT的剂量，远低于对人造成确定性损伤的阈值。在“发现病灶”与“承担微小辐射风险”之间，前者的获益是压倒性的。
四、骨改良药物——不只是“止痛”，更是“护城河”
一旦确诊骨转移，治疗的目标就不再仅仅是延长生命，更重要的是“保住生活质量”。除了针对肺部原发病灶的全身治疗(如靶向药、化疗、免疫治疗)以及针对骨病灶的局部放疗、手术之外，有一类药物我们必须反复强调——骨改良药物。
骨改良药物主要包括双膦酸盐类和地舒单抗(RANKL抑制剂)。它们的作用机制并非直接杀死癌细胞，而是通过抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，从而像给骨骼筑起一道“护城河”一样，降低骨折风险、缓解疼痛、延缓病灶进展。
很多患者对这类药物存在误解，认为“打针只是补钙，没啥用”，或者“打了就不疼了”。实际上，骨改良药物的价值有大量循证医学证据支撑。一项发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)的随机对照研究显示，对于实体瘤骨转移患者，使用地舒单抗相比使用唑来膦酸，能够将发生首次骨相关事件(SRE，包括病理性骨折、骨放疗、骨手术或脊髓压迫)的时间进一步推迟，且降低约18%的SRE发生风险(HR=0.82，P=0.01)。而另一项涵盖2000余名晚期肺癌骨转移患者的Meta分析则指出，规律使用双膦酸盐能够将骨痛评分降低约30%，并使病理性骨折的发生率下降约25%。
需要明确的是，骨改良药物不是“大力丸”，不会让已经破坏的骨骼恢复到原样，但它是阻断“破骨-溶骨”恶性循环的关键武器。临床指南(包括中国临床肿瘤学会CSCO 2024版)推荐，对于确诊骨转移的实体瘤患者，在没有禁忌症的情况下，应尽快启动骨改良药物治疗，并持续用药至少24个月，甚至直到出现不可耐受的毒性或患者一般状况显著恶化。
五、用药期间的“必修课”——口腔护理与钙剂补充
骨改良药物虽然有效，但并非没有副作用，其中最需要警惕的是颌骨坏死(ONJ)和低钙血症。颌骨坏死的发生率虽然不高(约1%至2%)，但一旦发生，处理非常棘手。因此，在用药前，患者必须进行全面的口腔检查，处理所有潜在的牙周炎、残根、智齿等问题。用药期间，尽量避免有创的口腔操作(如拔牙、种植牙)。如果必须进行牙科手术，通常需要暂停用药3至6个月，具体需由肿瘤科和口腔科医生共同评估。
同时，骨骼在“重建”过程中需要大量原料，因此，补充钙和维生素D是骨改良治疗的“黄金搭档”。建议每日补充元素钙1000至1200毫克，维生素D 800至1200国际单位。这不仅是为了预防低钙血症，更是为骨骼修复提供基础原料。很多患者只打针，从不补钙，这会大大增加手足抽搐、肌肉痉挛的风险，也让药物疗效打了折扣。
六、从“被动等待”到“主动筛查”——给患者的行动清单
在肺癌的全程管理中，骨转移的防治绝不能“后知后觉”。无论你目前处于哪个分期，请主动与主治医生确认以下事项，并把它当作一条不可逾越的底线：
1. 如果你有骨痛(尤其是夜间痛、固定部位痛)、不明原因的活动受限或疲劳感，不要只归咎于“年龄大了”或“化疗副作用”，请主动向医生提出做骨影像学检查(首选ECT或PET-CT)，而不是被动等待下一次复查。对于一个新出现的、持续超过2周的固定点疼痛，宁愿“多做检查”，也不要“等等再看”。
2. 如果已经确诊骨转移，在制定治疗方案时，务必询问你的医生：“我是否适合使用骨改良药物(唑来膦酸或地舒单抗)?”除非存在严重的肾功能不全或未控制的口腔感染，否则，请不要拒绝它。同时，确认用药频率(通常每3至4周一次)和补充钙剂、维生素D的具体剂量。
3. 在开始骨改良药物治疗前，请务必完成一次全面的口腔科检查。如果医生建议拔牙或做牙周治疗，请务必在用药前完成，并给牙龈留出至少1至2周的愈合时间。用药期间，如果出现牙齿松动、牙龈流脓或下颌麻木，请立即联系肿瘤科医生，而不是去社区医院自行处理。
4. 注意保护骨骼，避免剧烈运动和重物提举，尤其是在脊柱和髋部存在转移灶的情况下。日常生活中，可以借助拐杖或腰围来分担骨骼压力，减少“意外”骨折的发生。
骨转移不是“判决书”，它是肺癌病程中的一个重要节点，提醒我们需要更精细、更主动地管理身体。医学的进步已经让我们有了许多延缓和对抗它的手段。请记住，身体的“求救信号”往往比我们想象的要早，也更重要。早一步识别，早一步干预，你就能多一分行动的自由，多一份与疾病共存的从容。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持