讲师：丁可，蚌埠 蚌埠医科大学第一附属医院 肿瘤内科 主治医师
那天下午门诊，快下班了，护士探进头来说，还有一位加号的。我说让她进来吧。进来的是母女俩，女儿三十出头，扶着一位五十多岁的阿姨。阿姨瘦，面色灰黄，眼睛却亮得吓人，那种亮是熬了好多夜、哭过好多回以后硬撑出来的亮。她坐下第一句话就是：“大夫，我肠子里的瘤子切了，可肺上肝上又长了。别的医院说没法治了，让我回家。我就问一句，您说，我是不是就等死了?”
我心里一沉，但脸上没露出来。我翻了翻她带来的片子，又看了看她肠镜报告和病理单：直肠癌，距肛缘5厘米，中分化腺癌;同时肝右叶有两枚病灶，最大的那个2.8厘米，肺右下叶还有一枚1.2厘米的结节。PET-CT上还显示，除了这些，没有别的远处转移。我看完片子，抬头跟她说：“阿姨，您先别急着给自己判死刑。别的医院说的可能是‘按老办法没法治了’，但咱们现在有新办法。咱们这个情况，不是没得治，是得换一个打法。”
我跟您说句掏心窝子的话。在我刚当医生那会儿，碰到这种肠癌同时肝转移、肺转移的患者，我们也是真没招。那时候的观念是，你都远处转移了，晚期了，那就化疗吧，放疗吧，能拖多久拖多久，手术就别想了。那时候五年生存率，说句难听的，百分之五都不到。可现在不一样了。2024年CSCO结直肠癌诊疗指南，还有NCCN指南，都明确把“同时性肝肺转移”单独拿出来说，只要评估下来能做到R0切除，也就是能把所有肉眼可见的病灶都切干净，那我们的目标就不是“拖”，而是“治”，是奔着长期生存去的。我手上有不少这样的病人，术后活了五年、八年，有的甚至过了十年还回来复查，活得好好的。您说，这是“等死”吗?不是，这是有盼头。
那问题就来了，怎么判断能不能切干净?这就是我要跟您好好讲的了，也是那天我跟那位阿姨讲了将近四十分钟的内容。我跟她说，咱们先把整个流程拆开，您就明白了。
第一步，也是最关键的一步，叫“可切除性评估”。很多人一听“转移”，就以为全完了。不是的。肠癌的肝转移肺转移，跟别的癌不一样，它常常就局限在肝脏和肺脏里，不去别的地方捣乱。咱们要做的，是请一屋子专家坐在一起，有外科的、有肿瘤内科的、有影像科的、有放疗科的，这叫多学科团队，英文叫MDT。咱们这医院每周四下午雷打不动开这个会，把每个病人的片子投到屏幕上，一个病灶一个病灶地数，一个病灶一个病灶地量。看什么?看肝脏上病灶离大血管多近，还剩多少正常肝组织;看肺上病灶位置深不深，能不能做楔形切除，尽量多留肺。评估下来，如果肝上能切干净，肺上也能切干净，原发灶直肠那里也能切干净，而且切完以后剩下的肝、剩下的肺，功能够用，那咱们就走手术这条路。
我给那位阿姨打了个比方。我说您把这想象成咱们要打扫一间屋子，地上有一大堆垃圾，墙上还有几个污点。地扫干净，墙上的污点也处理掉，屋子还能住人，那咱们就干。怕就怕什么呢?怕垃圾扫了，墙也刮了，结果承重墙给凿穿了，屋子塌了，那还不如不弄。所以MDT评估，就是看这个屋子经不经得起这么折腾。阿姨听完，点了点头，说：“大夫您这比方我懂了，就是说不是不能弄，是看怎么弄划算。”
对，就是这个理儿。接着第二步，就是定“先打还是先切”的顺序。这里头有讲究。有些患者，一发现的时候肝脏上病灶特别多，或者长得位置不好，一下子切不干净。那咱们就不能急着动刀，得先做术前化疗，或者化疗联合靶向治疗，把病灶“打小”，把不切不到变成切得到，这叫“转化治疗”。转化治疗的效果很直观，我们一般打两到三个周期，也就是差不多六到九周，就再拍一次片子，对比着看。如果病灶缩小得明显，那就有希望了，这叫“转化成功”。如果打完了没动静，甚至长大了，那就是这方案不行，得换方案，或者干脆评估下来觉得再怎么打也切不干净，那咱们就退一步，不以治愈为目标，以“带瘤生存”为目标，把治疗重点放在控制症状、延长生命上。
那位阿姨的情况呢，属幸运的。她肝上两枚，肺上一枚，位置都还好，肝和肺的储备功能都足。我看了她的片子，心里其实有七成把握，但咱们不能把话说满。我跟她说：“阿姨，您这个情况，我们初步看下来是有手术机会的。但按规矩，咱们得先做一件事。”
第三步，就是“分期手术”。什么叫分期手术?就是不做“一锅端”的大手术，而是分两次做。比如，第一次先把直肠的原发灶切了，顺便把肝上的病灶也切了;过个三四周，等身体缓过来了，再开第二次，专门处理肺上的那一枚。为什么这么安排?您想啊，一次性把肠、肝、肺全开了，那病人身体遭得住吗?出血、感染、肝功能衰竭、肺不张，并发症风险成倍往上翻。我们叫“创伤应激”，人身体受不了那么大动静。分期手术就像爬楼梯，一步一步来，每上一级站稳了，再上下一级。我常跟病人说，咱们不追求一次把活干完，咱们追求的是每一把都干漂亮，最后稳稳当当到终点。
这里我还得提一嘴，就是那个“同时性”的意思。医学上我们把肠癌确诊时或者术后半年内发现的肝肺转移，叫“同时性转移”。为什么强调这个时间点?因为它的处理策略跟“异时性转移”，也就是术后一年两年才出现的转移，不完全一样。同时性转移，意味着肿瘤本身的生物学行为可能更“野”一些，所以我们术前化疗的疗程可能会给得足一点，术后辅助化疗也基本是跑不掉的。那位阿姨就是，我建议她先做三个周期化疗加靶向，看缩小情况再定手术，她女儿在旁边问了句：“大夫，化疗是不是特别伤身体?我妈本来就瘦。”
我理解家属的担心。我跟她说，现在的化疗跟二十年前不一样了，不是那种“无差别轰炸的炸弹”了。我们用的是奥沙利铂加卡培他滨或者氟尿嘧啶的方案，配合靶向药，比如西妥昔单抗，或者贝伐珠单抗，得看基因检测结果来定。这些药针对性更强，副作用也相对可控。掉头发?卡培他滨一般不掉头发，奥沙利铂主要伤末梢神经，手麻脚麻，别摸冷水。恶心呕吐?我们现在止吐药用得很好，绝大多数人能扛过去。我跟阿姨说：“您瘦，咱就边打边补营养，必要时上肠内营养，总之办法比困难多。您就记住一句话，化疗这段时间不舒服是暂时的，但换来的是后面手术切干净的机会，这笔账，咱们得算长远。”
话要说回来。不是所有人都适合分期手术。有的人肝上病灶特别多，比如超过五枚，那可能就得先做“新辅助化疗”，甚至考虑做肝动脉灌注化疗，把药直接打到肝脏血管里去。还有的人直肠原发灶特别大，侵犯了周围器官，那可能得先做术前放化疗，把肿瘤照小了再开刀。这些，都要MDT里面仔细聊。所以我说，每一个病人都是一道不一样的题，没有标准答案，只有最适合他的那个方案。
那天那位阿姨走的时候，站起来跟我握了握手，手很凉，但握得很紧。她说：“大夫，我信您。您别嫌我烦，我回去好好想想，下周再来找您。”我说好，您回去也别多想，该吃吃，该睡睡，咱们一步一步来。
她女儿后来给我发微信，说妈妈回家以后情绪好多了，晚上吃了一整碗粥。我看着手机屏幕，心里挺不是滋味。做医生这么多年，我见过太多一听到“转移”就瘫坐在椅子上的患者和家属。我也见过太多被第一家医院“判了死刑”，抱着最后一丝希望找到我，最后真的把病灶切干净、活了好多年的病人。
所以今天写这篇文章，我就想跟您说几句掏心窝子的话。第一，别一听到“同时性肝肺转移”就绝望，别急着问“还有几个月”。这句话我问过很多病人，他们都是从别的医院被这句话砸懵了来的。咱们先把评估做了，把MDT开了，把方案聊透彻了，再谈预后。第二，治疗的路上一定有苦，化疗的苦、手术的痛，都是真的。但请您相信，您不是一个人在扛，医生、护士、家人，都跟您站在一起。第三，也是最重要的，别拿别人的“没法治”来套自己的病。每个人的肿瘤都不一样，每片叶子都不同。您要做的，是找到一个您信得过的医生，一个愿意跟您把片子摊开讲、把方案掰碎了说的医生，然后，咱们一起打这场仗。
日子还长，咱们慢慢来。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持