讲师：刘荣凤，石家庄市河北医科大学第四医院肿瘤内科副主任医师
很多人都有一个朴素的想法：我身体好好的，不咳嗽、不胸痛，为什么要去做CT?或者反过来，有人一听说做CT，第一反应是“辐射是不是很大，会不会吃线太多”。在肺癌筛查这件事上，这两种误解恰恰是最大的拦路虎。事实是，早期肺癌——尤其是直径在1厘米以下的肺结节——几乎没有任何症状，它就像一个“隐形杀手”，等你感觉到咳嗽、咯血、胸痛时，肿瘤往往已经长到了中晚期，失去了最佳手术机会。而目前唯一被大型随机对照试验证实、能显著降低肺癌死亡率的筛查手段，就是低剂量螺旋CT(LDCT)，不是X光胸片，也不是抽血查肿瘤标志物。
一、为什么X光胸片不行?——它漏掉了太多小病灶
在低剂量CT普及之前，胸片是体检的常规项目。但胸片有个致命的局限：它是把立体的胸部压成一张平面的二维图像，心脏、肋骨、大血管都会重叠在一起。一个1厘米的磨玻璃结节，在胸片上几乎看不见;即便长到2厘米，如果藏在心影后方或肋骨重叠区，也极其容易被漏掉。
美国国家肺癌筛查试验(NLST)是目前全球最权威的肺癌筛查研究之一，该研究于2011年发表在《新英格兰医学杂志》(NEJM)，纳入了53454名高危人群，随机分为低剂量CT组和胸片组。结果非常明确：低剂量CT组肺癌死亡率降低了20%，全因死亡率降低了6.7%。后续欧洲的NELSON研究(发表于《新英格兰医学杂志》2020年)也证实，在男性高危人群中，低剂量CT筛查可使肺癌死亡率降低26%，女性甚至更高，达到39%至61%之间。这两项研究彻底奠定了低剂量CT在肺癌筛查中不可撼动的地位——胸片从未在任何一项大型研究中被证明能降低肺癌死亡率，这就是为什么所有权威指南都一致弃用胸片做肺癌筛查。
二、低剂量CT的“低剂量”到底有多低?——辐射焦虑可以放下了
很多人一听到CT就想到辐射，这完全可以理解。但低剂量CT之所以叫“低剂量”，是因为它专门针对肺癌筛查优化了扫描参数。一次标准胸部CT的辐射剂量大约是7到8毫西弗(mSv)，而低剂量CT可以将这个数字压到1到2毫西弗，大约是标准CT的20%到25%。什么概念?你坐一次长途国际航班，接受的宇宙射线辐射大约是0.05到0.1毫西弗;而做一次低剂量CT的辐射量，约等于拍了10到20张胸片，或者你自然生活一年接受的背景辐射(约2.4毫西弗)的一小半。
《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南(2023版)》明确指出，低剂量CT的辐射剂量应控制在1.5毫西弗以下，这个水平在医学上被认为是获益远大于风险的。用数据说话：筛查发现的早期肺癌，手术后5年生存率可以超过90%;而如果不筛查，等到有症状才去确诊的肺癌，5年生存率往往不足20%。这个生存率的差距，是辐射风险的成百上千倍。所以，真正需要担心的不是那1毫西弗的辐射，而是漏掉一个正在悄悄长大的肿瘤。
三、谁该筛?——不是所有人，而是“高危人群”这个靶心
低剂量CT有效，但不是让所有人不分青红皂白每年都去做。筛查要精准，才能把有限的医疗资源用在获益最大的人群身上。根据美国预防服务工作组(USPSTF)2021年更新的推荐，以及《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2024版)》，肺癌筛查的高危人群定义为：
1. 年龄在50岁至80岁之间(中国指南建议50至74岁为筛查年龄段);
2. 吸烟史达到“20包年”及以上——所谓“包年”就是每天吸烟包数乘以吸烟年数，比如每天1包抽了20年，或者每天2包抽了10年，都算20包年;
3. 正在吸烟或戒烟时间不超过15年。
除了这个标准，还有一类人需要特别留意——有肺癌家族史的人群。如果你的一级亲属(父母、子女、兄弟姐妹)中有人得过肺癌，即使你从不吸烟，患肺癌的风险也会明显升高。美国的一项大型前瞻性队列研究(发表于《JAMA Oncology》)显示，有肺癌家族史的非吸烟者，其肺癌风险是普通非吸烟者的1.52倍(HR=1.52，95%CI 1.21-1.90)，而且这个风险在女性中尤为突出。所以，如果你的父亲或母亲因为肺癌去世，而你恰好又长期接触二手烟或厨房油烟，即使你不抽烟，也应当在50岁后主动找呼吸科医生评估是否需要做低剂量CT筛查。
这里必须强调一个容易被忽视的群体：女性、不吸烟的肺癌患者。在中国，肺癌患者中不吸烟女性的比例显著高于欧美国家，这跟长期暴露于烹饪油烟、二手烟、空气污染以及可能的基因易感性有关。复旦大学附属肿瘤医院的一项研究显示，中国女性肺腺癌患者中，非吸烟者的比例高达60%以上。所以，如果家里有女性长辈长期操持厨房、且从未主动体检过胸部CT，请一定带她们去做一次低剂量CT——这不是过度检查，这是给自己和家人一个“缓冲期”的保底选项。
四、筛查发现的结节怎么办?——别慌，九成以上不是癌
这是最考验心理素质的一环。很多人拿到报告，看到“肺结节”三个字，腿都软了。但请记住一句话：低剂量CT筛查出肺结节的阳性率很高，但其中绝大多数是良性的。
根据NLST的数据，在筛查组中约有24%的人检出肺结节，但最终被确诊为肺癌的只有约4%。也就是说，在100个查出结节的人里，96个人的结节都是良性的——可能是炎性假瘤、陈旧性疤痕、肉芽肿，甚至是肺内淋巴结。而即便那4%的恶性结节，绝大多数也处于极早期，属于可以根治的阶段。
那医生怎么判断一个结节是好是坏?主要看三条：一看大小(直径小于5毫米的微小结节，恶性概率低于1%);二看密度(纯磨玻璃结节生长极慢，有时随访几年都不变化);三看生长速度(良性结节可能几年不变，而恶性结节通常在3个月到1年内会有体积增大或密度增高)。这就是为什么医生会跟你说“3个月后再复查”“半年后复查”——这不叫不作为，这叫科学观察，专业术语叫“随访管理”。肺癌是一个相对“慢性”的肿瘤，很多磨玻璃结节的自然病程长达数年甚至十几年，完全有时间在它露出獠牙之前把它抓住。
为了帮你记住随访的节奏，这里列一个简单的行动参考。如果你检出了结节，医生没有当场建议手术，请至少做到以下几点：
1. 纯磨玻璃结节小于5毫米：每12个月复查一次低剂量CT，至少连续随访3年;
2. 纯磨玻璃结节在5到10毫米之间：每6个月复查一次低剂量CT，若连续2年无变化，可改为每年一次;
3. 混合磨玻璃结节(实性成分大于5毫米)：这是最需要警惕的类型，建议每3个月复查一次，或在医生指导下进一步做增强CT或PET-CT;
4. 实性结节大于8毫米：需要尽快找胸外科或呼吸科专科医生评估，可能需要进一步检查。
记住，随访过程中如果结节大小稳定、密度不变，绝大多数都是良性的;只有当结节明显增大、实性成分增多时，才需要考虑干预。你需要的不是焦虑，而是一个靠谱的随访计划。
五、筛查一次管多久?——别想着“一劳永逸”
很多人做完一次低剂量CT，报告没问题，就以为可以管五年。这是个大误区。肺癌不是静止的，尤其是吸烟者，每年都会有新的风险累积。NLST研究显示，在筛查组中，每年检查一次的人，其肺癌死亡率才显著降低;而如果只筛查一次，效果会大打折扣。
所以，如果你符合高危人群标准，请把低剂量CT当成像量血压一样的事——每年一次，雷打不动。这不是过度医疗，这是有据可依的生存策略。美国胸科医师学会(CHEST)2023年指南推荐高危人群每年进行低剂量CT筛查，直至年龄达到80岁或健康状况不再适合接受根治性治疗。中国的指南也建议，筛查发现的结节如果连续3年稳定，可以考虑转为每两年一次;但如果你仍然在吸烟，建议继续保持年度筛查频率。
六、一个必须说透的真相：筛查是“哨兵”，戒烟才是“根治”
最后想跟你聊一个很多患者家属问过我的问题：既然有了低剂量CT，是不是抽烟就可以不管了?答案非常明确：不是。低剂量CT是“哨兵”，它帮你在早期发现敌人，但它不能阻止敌人来犯。戒烟才是从源头上让敌人无法生成。
数据摆在眼前：吸烟者患肺癌的风险是不吸烟者的10到30倍，且吸烟量越大、起始年龄越早，风险越高。戒烟后，肺癌风险并不会立刻降到不吸烟者的水平，但会逐年下降。一项针对529万人的大型前瞻性队列研究(发表于《美国医学会杂志》)发现，在50岁前戒烟的人，其肺癌死亡风险比持续吸烟者降低了57%(HR=0.43，95%CI 0.37-0.50)。戒烟永远不嫌晚，哪怕你今年60岁，戒烟5年后，你的肺癌风险也会显著下降。
所以，请你把低剂量CT理解为一道“防线”，但不要把防线当成“护身符”。真正的护身符，是戒烟、是远离厨房油烟、是早点睡、是每年一次雷打不动的筛查。
最后，请记住下面这几条行动底线：
1. 如果你年龄在50岁以上、有20包年吸烟史，或者有肺癌家族史，请今年就去做一次低剂量CT筛查，并把这个习惯固定为每年一次;
2. 如果查出了肺结节，不要自己吓自己，也不要不当回事，让专科医生帮你制定随访计划，该3个月复查就3个月复查，该6个月就6个月;
3. 如果医生建议手术，请相信这大概率是一个好消息——因为你发现的是早期肺癌，是通过现代医学可以根治的疾病，而不是等它长到晚期才悔不当初。
4. 如果你身边有从不抽烟的亲人朋友，也请把“低剂量CT”这个词告诉他们——因为在中国，不吸烟的女性肺癌患者正在以惊人的速度增长，而她们往往是最容易在体检中被漏掉的一群人。
一次低剂量CT，只需要你屏住呼吸十几秒，却可能帮你把一个“隐形杀手”提前五年揪出来。这十几秒，可能是你和家人未来几十年里，最值得花的时间。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持